Os reajustes do plano de saúde podem variar de acordo com a forma de contratação, a data da celebração e a sinistralidade. Saiba agora quais os critérios utilizados para o reajuste.
Uma das principais discussões judiciais, que envolve as operadoras de planos de saúde, diz respeito ao reajuste. Por isso, a intenção é mostrar todas as formas e como você pode analisar, inicialmente, se o reajuste é regular ou abusivo.
Inicialmente, faz-se necessária a distinção nas regras de reajuste, considerando a data da contratação:
Reajuste de planos de saúde contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 – o reajuste fica limitado ao que está estipulado no contrato. Caso não haja essa cláusula ou não seja claro, o reajuste anual de preço deve ficar limitado ao estabelecido pela ANS para os planos individuais e familiares;
Reajuste de planos de saúde contratados a partir da vigência da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) – os planos individuais, coletivos e por adesão obedecem ao reajuste definido na Lei dos Planos de Saúde.
Agora, vamos aos critérios ou tipos de reajuste.
1 – Critérios pela forma de contratação
O primeiro parâmetro para reajuste é o tipo de contratação, ou seja, se o seu plano de saúde é individual/familiar ou coletivo (empresarial ou por adesão). Por isso, veja qual o seu tipo de plano escolhido na sua carteirinha da operadora.
a) Contratos individuais ou familiares
Essa diferenciação é importante saber porque os planos de saúde individuais ou familiares podem ser reajustados considerando 03 (três) parâmetros, de acordo com a Lei nº 9.656/98:
Cláusula contratual: há contratos que já possuem a definição do reajuste em suas cláusulas, ou seja, o próprio termo indica o índice que será utilizado para calcular o reajuste. Indicamos, aqui, uma ressalva muito importante. As cláusulas não podem ter expressões genéricas e vagas, tais como, variações monetárias ou variação de custos. Nessas situações há flagrante ilegalidade e foge à boa-fé contratual;
Cláusula contratual sem clareza: como dito no item anterior, a cláusula de reajuste precisa ser clara e certa, não tolerando ambiguidades ou incertezas, que podem ser prejudiciais aos consumidores. Então, nesse caso, a ANS definirá, anualmente, o índice máximo para o reajuste do plano de saúde individual ou familiar;
Contratos antigos: primeiramente, para você entender e saber o que é o “contrato antigo”, vamos simplificar. O contrato antigo é aquele contratado antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, ou seja, é o contrato firmado antes de 02 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à Lei 9.656/99. Nessa categoria, o reajuste é definido pela ANS também, em razão do Termo de Compromisso acertado entre as operadoras e a agência reguladora.
Portanto, a operadora de plano de saúde não tem a prerrogativa de aplicar qualquer índice para reajustar o plano de saúde individual ou familiar. Deverá seguir o determinado claramente no contrato ou o definido pela ANS.
Caso haja necessidade, o reajuste poderá ser discutido no judiciário, uma vez que os parâmetros indicados já foram firmados pelo Superior Tribunal de Justiça, no Tema 952 de assuntos repetitivos julgados pelos tribunais brasileiros.
Aqui destacamos o ensinamento do Prof. Daniel de Macedo Pereira[1] que comenta sobre os requisitos para validação do reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária e sobre a análise detida ao caso particular. Analisemos:
“… a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou três teses cadastradas como Tema 952, sobre a validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário:
[…]
Sob o aspecto processual, é preciso fazer algumas considerações. Segundo o STJ, a abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida no caso concreto.” (sem grifo no original).
b) Contratos coletivos
De outro lado, atente-se se você faz parte de um plano de saúde coletivo, que pode ser empresarial ou por adesão, pois, nesse caso, o reajuste é aplicado a partir da negociação entre a operadora e a(s) empresa(s).
As duas exigências são: a) que seja observado o prazo de aplicação do reajuste, qual seja, intervalo mínimo de 12 (doze) meses entre os reajustes anuais; b) que a ANS seja, obrigatoriamente, comunicada sobre o percentual de reajuste aplicado, em até 30 (trinta) dias após a aplicação.
No entanto, há uma ressalva a se fazer aos contratos coletivos com até 29 (vinte e nove) vidas, em outros termos, a operadora vai agrupar esses tipos de contratos e calcular um percentual único para todos. Essa forma é estabelecida pela Resolução Normativa 309/12, da ANS. No entendimento da agência, esse método é para dissolver os riscos dos contratos, o que pode causar uma proporcionalidade nos reajustes.
2 – Critério pela idade do beneficiário
O reajuste pela faixa etária é aplicado quando o beneficiário atinge a idade para mudar de grupo de idades previstas no contrato. Reforçamos que o reajuste pela faixa de idade também somente será considerado lícito se estiver prevista no contrato de forma clara e objetiva, com a indicação das idades e percentuais que serão aplicados.
Diferente do formato acima descrito, aqui a ANS não fixa os percentuais de reajuste dos planos, conforme a faixa etária. A agência reguladora define apenas as faixas para revisão dos valores, de acordo com a data de contratação do plano, editada na Resolução Normativa nº 63/2003, da ANS.
Os percentuais, como dito, devem estar transparentes nas cláusulas contratuais.
Vejamos uma decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que elenca, justamente, os mesmos requisitos aqui citados:
PROCESSO CIVIL. REPERCUSSÃO GERAL NO STJ. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE POR FAIXA ETÁRIA. Retorno dos autos à Câmara para reexame, na forma do art. 1.030, inciso II, do CPC. Análise de adequação do julgado à tese fixada no tema nº 952 (“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”). De acordo com a tese fixado no recurso repetitivo, eventual abusividade do aumento por faixa etária nos contratos de plano de saúde não pode ser aferida de plano, devendo ser analisada caso a caso, cabendo ao réu a prova da existência de previsão contratual, a observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e a não aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. No caso sob exame, a parte ré sequer comprova que havia previsão de cobrança de reajuste por mudança de faixa etária no contrato. Nesse contexto, deixou a operadora de plano de saúde de produzir provas que atestassem a razoabilidade e a proporcionalidade dos percentuais aplicados. Precedentes. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDO. ACÓRDÃO MANTIDO. (TJ-RJ – APL: 02394775320148190001, Relator: Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 05/02/2020, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)
Portanto, é perceptível que deve existir uma transparência na relação entre beneficiário e plano de saúde para que haja a correta aplicação do reajuste.
A Resolução nº 63/2003 também estipula que o valor da última faixa, qual seja, 59 anos ou mais, não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos) e também que a diferença acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a décima faixas (59 anos ou mais) não pode ser maior que a variação reunida entre a primeira e a sétima faixas.
O reajuste de plano de saúde da faixa etária de 59 anos ou mais é a mais presente em processos judiciais contra operadoras, em razão do desrespeito à Lei dos Planos de Saúde, como já firmado entendimento, como observemos o julgador a seguir do Tribunal de Justiça de Minas Gerais:
EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL DE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE. CONTRATO FIRMADO NO ANO DE 1999. IDOSOS VINCULADOS AO PLANO OU SEGURO SAÚDE HÁ MAIS DE 10 ANOS. RESP REPETITIVO 1568244/RJ. LEI DO IDOSO. DEVOLUÇÃO VALORES PAGOS. POSSIBILIDADE. Em se tratando de contrato firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. Conforme o artigo 15, parágrafo único, da Lei n. 9.656/98 é vedado o reajuste por faixa etária em contrato firmado há mais de dez anos, para consumidores com mais de sessenta anos de idade. TJ-MG – AC: 10000204535561001 MG, Relator: Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 22/10/2020, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/10/2020)
Dessa forma, nota-se que o reajuste abusivo ainda ocorre e precisa ser analisado cuidadosamente e combatido por meio de ação judicial competente. Enfatizamos que há minúcias importantes no processo de reajuste, sendo saudável ser assistido por advogado especializado no assunto.
3 – Critério por variação de custo
O reajuste por variação de custo se refere ao cálculo realizado nas despesas efetuadas na assistência à saúde dos beneficiários. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 441/20018, a qual estabelece os critérios para aquele cálculo nos planos de saúde individual ou familiar. Mas o reajuste por variação de custo não se aplica somente ao contrato individual ou familiar, como veremos.
3.1. Planos individuais ou familiares
Para aplicação do reajuste por variação de custo, a ANS indica o índice calculado na média dos reajustes efetivamente aplicados aos contratos coletivos com mais de 30 beneficiários, além de se referenciar com preços negociados no mercado.
Importante frisar que, nos planos individuais ou familiares, o reajuste indicado pela ANS não considera a variação do custo médico-hospitalar das operadoras de planos de saúde.
Por fim, esta modalidade de reajuste somente pode ser aplicada no aniversário do plano, ou seja, você contrata o plano em 01/04/2020, o reajuste por variação de custo somente pode ser aplicado em 01/04/2021.
3.2. Planos coletivos
Nesta seção precisaremos fazer uma distinção entre os tipos de planos coletivos.
- Planos coletivos empresariais com até 29 vidas: Com base na Resolução Normativa nº 309/12 da ANS, a operadora deve agrupar esse tipo de contrato e calcular um percentual de aumento único para todos, ou seja, se o contrato tem até 29 beneficiários deve ser inserida no agrupamento de contratos. Oportuno mencionar, ainda, que essa quantidade é mínima estabelecida pela ANS. Todavia, a própria operadora pode considerar outra quantidade maior de beneficiários para formar o agrupamento. ATENÇÃO: essas regras não são aplicáveis aos contratos de planos de saúde unicamente odontológico, planos de saúde para ex-empregados e para os planos antigos.
- Planos coletivos empresariais com mais de 29 vidas: Como a relação entre operadora e pessoa jurídica, o reajuste do plano de saúde é de livre negociação entre as partes, sendo feito anualmente, fundado no cálculo entre o total das despesas médico-hospitalares dividido pelo número total de beneficiários da carteira do plano de saúde.
- Planos coletivos por adesão: Como também temos uma relação de operadora com pessoa jurídica – conselhos de classes, sindicatos ou associações -, o reajuste é negociado também pelas partes livremente. Porém, devem comunicar à ANS com antecedência de 30 dias de sua efetuação.
Como ficou o reajuste dos planos de saúde por conta da pandemia do coronavírus?
Como já dissemos, o índice de reajuste anual dos planos de saúde individual e/ou familiar é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O indicador para o período de maio de 2020 a abril de 2021 é de 8,14%, ou seja, esse é o percentual máximo que as operadoras de planos de saúde podem aplicar aos planos individual ou familiar.
Já nos planos coletivos, teremos o reajuste com base no estabelecido no contrato, como já explanamos aqui.
Agora, falando sobre a suspensão dos reajustes dos planos de saúde em 2020, por conta da pandemia, é importante esclarecer que, na verdade, houve um adiamento na cobrança, em outros termos, as operadoras não cobrariam a parcela do reajuste no período de setembro a dezembro 2020, sendo que ele seria aplicado em 2021. É claro que varia do tipo de contratação do plano.
Então, a ANS autorizou a recomposição do reajuste a partir de janeiro de 2021 em 12 parcelas mensais e de igual valor. A Agência ainda definiu que as operadoras de planos de saúde devem indicar de maneira clara e detalhada nos boletos as seguintes informações:
- Valor da mensalidade;
- Valor da parcela relativa à recomposição; e
- O número da parcela referente à recomposição dos valores não cobrados em 2020.
Saiba o que fazer se suspeitar de reajuste abusivo do plano de saúde
Você pode ser beneficiário de plano de saúde coletivo e pensar que não é possível discutir o reajuste aplicado ao seu plano. Entretanto, é perfeitamente cabível a discussão sobre o reajuste, como já dito, quando não há clareza. Portanto, se você desconfia de um reajuste abusivo na faixa etária por parte da operadora de plano de saúde, busque auxílio jurídico com um profissional especializado na área.
Esse cuidado se aplica também ao reajuste por faixa etária, pois há diversos casos de reajustes abusivos, que fogem a razoabilidade, com até 144%.
Para haver uma discussão judicial sobre a abusividade no reajuste do plano de saúde, é interessante que você tenha o histórico de pagamentos, cópia do contrato e outros documentos que variam conforme o caso.
Sem dúvida, o ponto crucial para a ação revisional contra planos de saúde está na assessoria jurídica especializada, pois ela sabe quais os pontos importantes a serem impugnados, o percentual a ser aplicado e a forma de pedir judicialmente.
Portanto, consulte um advogado especialista em planos de saúde, caso tenha dúvida.
REFERÊNCIA
PEREIRA, Daniel de Macedo Alves. Planos de Saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática. São Paulo: Saraiva Educação. 2020.
Plano de saúde e relações de consumo / Liziane Peter da Silva Gusmão; supervisão, Andiara Maria Braga Maranhão; apoio técnico, Ana Cláudia Sant’Ana Menezes, Laís Roberta Rosa Patrício, Nízia Martins Sousa. – 1. ed. — Brasília: Ministério da Justiça e Segurança Pública, Secretaria Nacional do Consumidor: Fundação Universidade de Brasília – FUB, 2019.
Cartilha: REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.
[1] PEREIRA, Daniel de Macedo Alves. Planos de Saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática. São Paulo: Saraiva Educação. 2020. pg. 265
